初診のご予約・ご相談

レントゲン、口腔内写真を撮影させていただいてから、歯ならびの相談をさせていただくことで、患者様の問題点が明瞭になり、後に実際に行う治療とほぼズレのない正確な説明をさせていただけます。
ご予約をご希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。

日時を確認させて頂いたうえ、数日中に担当者からメールにてご連絡させて頂きます。
その際、場合によっては迷惑メールに振り分けられることがある為、お手数ですがメールが届いているかのご確認をよろしくお願い致します。
( mail@kusu-web.com を受診できるように設定してください。)

※ご希望の日時と多少前後することがあります、ご都合の悪い場合はお電話にてご連絡ください。

◎本メールフォームは初診相談専用です。治療の予約はお電話でお申込みください。

セカンド・オピニオン* をご希望の方は、主治医の紹介書と診察費5500円(税込)が必要です。
*当医院におけるセカンド・オピニオンとは、他の医院で矯正治療中で歯並びの状態を相談される場合。

…必須項目

お名前
フリガナ
性別
年齢
住所
  1. -
  2. 都道府県 
  3. 市区町村 
  4. 丁目番地(マンション名など)
電話番号
メールアドレス
確認用
ご希望日時
  1. 第一希望 
  2. 第二希望 
  3. 第三希望 

●【診療時間】平日 10:30~12:00/15:00~19:00 | 土・日 10:30~12:00/14:00~17:00

□ … 診療日   … 休診日 日曜日の診療は基本的に最終日曜です。